円靭帯処理②　切開場所、言語化できてますか？

初めに

「円靱帯の切るのってどこがいいんですか？」

こう質問したことありますか？

ちゃんと答えが返ってこなかったことも多かったのではないでしょうか。返ってきたとしても

”真ん中らへん”

と言われた経験もあるのではないでしょうか。

円靱帯の切開部位は、その後の展開を決めるかなりかなり重要な工程になります。

見る人が見れば、円靭帯の切開を見るだけで手術が上手いかどうかが判断できます。

とりあえず真ん中らへんで切っておけばよい？？

今回はこの疑問にスッキリ言語化してお答えします。

円靭帯切開位置

では早速どこで円靱帯を切りますか？

正解は・・・

後ほど発表。理由をはっきり持って答えれますか？

切開位置のポイント3つ

Point1　子宮動静脈上行枝から離れている。

Point2　骨盤漏斗靱帯から離れている

Point3　子宮から遠すぎない。

この3つになります。では、それぞれ見ていきましょう。

Point1　子宮の血管から離れている

子宮動静脈はまだ止血していないのでヒットするとだらだらと出血し、広間膜腔に流れ込んでしまいます。図の番号で言うと⑤で切ると、子宮にも骨盤漏斗にも近すぎますね。

Point2　骨盤漏斗から離れている

骨盤漏斗靭帯から出血した場合、卵巣温存の場合、卵巣へのダメージが高まります。

この2つはわかりやすいのではないでしょうか。それなら外側に切開位置を決めればよさそう？

実は、外側すぎてもダメなんです。

Point3　子宮から遠すぎない

円靭帯を外側で切りすぎてはいけない理由は、その後の展開が影響してきます。

円靭帯の切開後、腹膜を子宮の内側に向かって切開していきますよね。

この時、外側で切開すぎると子宮側に向かって腹膜を切開する必要が出てきます。

勘のいい人はわかりますよね

そう、切れば切るほどリスクも高くなりますし、方向的に子宮側の血管を傷つける可能性が出てきます。

なので、子宮から遠ければ大丈夫ってわけでもないのです。

円靭帯切開位置まとめ

外側だと腹膜切開時に子宮に寄っていく動作が増えるが、内側だと血管をヒットする確率が増える

これらを考えて症例ごとに変えていく必要があるのです。

答え

これでわかりましたね。

答えは何ですか？

正解は・・・

②③④の３か所でした。

複数回答かい！！！

いやいや、幅を取った答えにした理由はちゃんとあります。ちゃんと解説していきますのでご安心ください。

卵巣温存の有無による位置の微調整

今回はＴＬＨで考えているためなるべく血管をヒットしないなるべく内側がよいと考えます。

しかし、卵巣を残すかどうかで切開位置が若干変わります。

卵巣を切除するときは、骨盤漏斗靭帯を単離する作業が出てくるので外側めにしたほうが後々スムーズですし、尿管も見つけやすいので外側でよくなります。

ＢＳ　　→　内側より　（③④）

ＢＳＯ　→　外側より　（④⑤）

個人の熟達度による位置の微調整

初めは外側から始めたほうが無難です。

動作が増えるだけで外側のほうが安全性は高いです。なぜなら、血管を傷つける可能性が低く尿管も見つけやすいです。

血管をヒットしてしまうと第一刀で上級医とバトンタッチという悲しい結果に終わることがありますし、何より卵巣温存であった場合骨盤漏斗靭帯を傷つけると卵巣機能が落とすという結果につながってしまいます。

そのため、子宮に近い場合は骨盤漏斗靭帯を避けるために、腹膜の切開ラインは骨盤漏斗靭帯に沿った狭い間を真横に切る必要が出てきます。少しでも奥に切り込むと子宮動静脈上行枝を傷つける可能性があります。こわいですね。

そのため、血管かつかつに切れる自信がつくまでは、気持ち外側めで切開位置を決めましょう。

症例の困難度による位置

困難症例の場合はいかに出血しないか、他臓器損傷を起こさないかが問題となってきます。

そのため、外側めで円靭帯の切開をしたほうが無難です。理由は上記と同じです。

円靭帯切開を極めれば、かつかつで切ることでその後の展開をスムーズに行い手術時間もりすくも軽減することが出来ますが、そこは自分の技量との相談になってきますので、慢心せずに円靭帯切開部位を設定していきましょう。

上達するためには

リスクを取れると、それだけ早く上達することが出来ます。できないことをやることでしか人は効率よく成長することが出来ませんよね。わかりやすく言うならスライムを倒し続けても成長はできますが、効率が悪すぎますよね。全滅のリスクがあったとしてもドラゴンを倒したほうが経験値は高いです。

ただ、相手は人間であまりリスクを取る行動は手術中はとれません。

おすすめは、

普通のTLHで附属器切除症例。片方の子宮動脈を止めた後、反対側でいつもより内側でトライする。

というかなり方法が安牌となります。ぜひトライしてみてください。

今日からできること

円靭帯を切開する時に、なぜそこを切るのか説明してから切開する。

まとめ問題

問題：円靱帯の切開位置として正しい位置のはどれでしょうか？

選択肢：

• ① 子宮動静脈上行枝の近く位置
• ② 子宮動静脈上行枝から遠く、骨盤漏斗靭帯からも遠い位置
• ③ 骨盤漏斗靭帯から遠く、子宮から遠すぎない位置
• ④ 子宮にかなり近い位置

解答と解説：

正解はすべてです。円靱帯の切開位置は、手術の上手さや症例によって変わるためです。適切な切開位置を選ぶためには以下の3つのポイントが重要です。

1. 子宮動静脈上行枝から離れている
2. 骨盤漏斗靭帯から離れている
3. 子宮から遠すぎない

切開位置は手術の状況や個人の技量によって調整されるべきです。卵巣温存の有無によっても切開位置が変わり、卵巣を切除する場合は外側に、卵巣を温存する場合は内側に切開位置を調整します。また、初心者は血管を傷つけるリスクが低い外側で切ることが無難です。困難な症例の場合も、出血や他臓器損傷を避けるために外側で切ることが望ましいです。

上達するためには、普通のTLH（子宮摘出術）で附属器切除症例を扱い、片方の子宮動脈を止めた後、反対側でいつもより内側で切ることを試みることがおすすめです。これにより、技量を向上させることができます。

次回は円靭帯と”あるもの”の距離を見れば広間膜の癒着がわかる。です。お楽しみに。