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広間膜とか、剥離とか！！
ブログ自体は腹腔鏡や教育目的に作成しています。そのためなるべく簡単に楽しく読めるように意識して作成されています。
記事を書いている段階での知識や経験で記載しているため、勘違いしている可能性やそもそも間違っている可能性もあります。
一緒にブラッシュアップできれば幸いです。何かあればコメントあるいは、s52n.gosso@gmail.comまでご連絡ください。
目次
セッティング
TLH パラレル配置、前方アプローチ、マニュピレーターあり、エネルギーデバイスメイン（ハーモニックまたはソニシジョン）
RASH 5ポート、尿管剥離をしない、マニュピレーターなし、電気メスメイン
前方アプローチのTLH術式
円靭帯の切開
前方アプローチのTLHでは円靭帯をまず処理します（膀胱のところもありますが）。簡単そうに見えてめちゃめちゃ大切な円靭帯処理の解説です。
①円靭帯なめてません？
・円靭帯の切開でその後の処理の難しさが激変する。
・円靭帯裏の血管に注意
・いろいろ切開パターンはあるが円靭帯は単離しよう。
②切開場所、言語化できてますか？
・切開位置はとりあえずは真ん中では成長しない
Point1 子宮動静脈上行枝から離れている。
Point2 骨盤漏斗靱帯から離れている
Point3 子宮から遠すぎない。
③円靭帯と”あるもの”の距離を見れば広間膜の癒着がわかる。
・骨盤漏斗靭帯との距離で癒着具合がわかる。
・円靭帯と骨盤漏斗靭帯の距離が近いときは癒着有る
④”とりあえず真ん中”で！！ダメ場合っていつですか？
・癒着症例で円靭帯と骨盤漏斗靭帯が近いとき
・巨大筋腫、巨大卵巣腫瘍で円靭帯が引き延ばされているとき
広間膜腔の展開
子宮全摘のハイライトである、広間膜腔の処理について、箱のメタファーを用いてこれまでになく詳しく解説しています。
①広間膜腔は箱イメージ 円靭帯切開との秘密の関係
・広間膜腔は人工的に作るもの。
・箱のイメージで広げていくとうまくいくことが多い。
・円靭帯の切開から広間膜腔の展開は始まっている。
②腹膜の本当の姿しってる？
・腹膜には広い意味と、狭い意味がある
・腹膜の下には腹膜下筋膜（硬い層）がある。
・この硬いところも切りきらないとラップがかぶったようになり広間膜腔を展開できない。
③前葉はなるべく子宮に近くで切るほうがよい。なんで？前葉の切開ラインと、切り方を徹底解説。
・広間膜前葉の切開は円靭帯から子宮動脈または膀胱まで。
・子宮に”寄って”切開することが何よりも大切
・離れるときれいに腔が展開できず、子宮に組織が残る。
④広間膜腔の展開④ ダビデ像との共通点
人体に存在せず、前葉と後葉を分けて人工的に作成する空間
石の中の彫像のように、広間膜腔内にも完成形が秘められているイメージ
箱状の４面構造（基靭帯・子宮・骨盤壁・後葉）が目標像
⑤広間膜腔の展開⑤ 超具体的な展開方法
円靭帯断端を頭側に引っ張り子宮直線化し広間膜後葉にテンション
疎な結合組織を強めテンションで引き出し“あわあわ層”を露出
リンパ・毛細血管（“すじ”）切除し子宮側＆後葉側で腔を滑らかに展開
⑥脂肪は脈管の所有物で、所を示す指標になり手術を安全に行う道しるべとなる（詳しくはこちら）
尿管子宮動脈交差部の同定
①前方アプローチは難しいだからこそ困難症例に向いている。（詳しくはこちら）
②尿管同定方法は、側方アプローチ型、子宮動脈アプローチ型、前方アプローチ型の3つ。前方アプローチ型は尿管と子宮動脈を同時に見つけることができ、非常に強力（詳しくはこちら）
③発生学的を知っておけばパッキングされた構造の理解と認識が進み、交差部の同定が容易となる。（詳しくはこちら）
④子宮動脈と尿管は平行に走っている場面のほうが多いので注意。（詳しくはこちら）
膀胱の剥離
①膀胱剥離は必要ない？膀胱剥離の理由は膣を安全に縫うため。（詳しくはこちら）
②膀胱が剥離しにくいのは筋膜が癒合して癒合筋膜となるから。（詳しくはこちら）
③膀胱剥離の正面突破の4STEP（詳しくはこちら）
④膀胱剥離がうまくできない時の対策３つ（詳しくはこちら）
⑤膀胱剥離のサイドからの3STEP（詳しくはこちら）
⑥膀胱剝離のサイドからのコツ① 子宮動脈から考える（詳しくはこちら）
⑦膀胱剝離のサイドからのコツ② トンネルの作り方（詳しくはこちら）
骨盤漏斗と子宮附属器の処理
①骨盤漏斗靭帯の処理① 3ステップ（詳しくはこちら）
②骨盤漏斗靭帯の処理のコツ。白色凝固を意識すると止血効果が高い（詳しくはこちら）
③子宮附属器のメタファーはクローバーよりも冊子のほうがよい説（詳しくはこちら）
④子宮附属器の処理のコツは、切りたい部分とその腹側の組織を同時に持つこと（詳しくはこちら）
広間膜後葉と仙骨子宮靭帯と子宮傍組織の処理
①広間膜後葉処理の”詳しすぎる”手順とコツ 仙骨子宮靭帯、筋膜を認識せよ（詳しくはこちら）
②仙骨子宮靭帯は存在しない。ただの腹膜のたるみをそう認識しているだけ。（詳しくはこちら）
③子宮傍組織のメタファーはシャンパンタワーがよい。位置を変えるには剥離。（詳しくはこちら）
④子宮動脈上行枝の切断は”安全な高め”が無難（詳しくはこちら）
腟管切開+縫合
①腟管切開はリングのイメージが出来ていると失敗しない（詳しくはこちら）
②超具体的な腟管の切開方法（詳しくはこちら）
③腟断端の1層目は層を合わせることから始まる（詳しくはこちら）
④腟断端の2層目は減張を意識、真皮縫合と同じ原理（詳しくはこちら）
コラム
なぜ側方アプローチではなく前方アプローチ用いているのかは患者への侵襲を考えて（詳しくはこちら）
鈍的剥離と鋭的剥離どちらが良いかは状況による。常に鋭的剥離がよいわけではない（詳しくはこちら）
鈍的剥離は悪ではない、正しいテンションと方向を見極める（詳しくはこちら）
縫合の原則は層と減張（詳しくはこちら）
LM 目次ページ
腹腔鏡手術最難関、LM（腹腔鏡下の筋腫核出）について随時追加中！
LC 目次ページ
女性の一生を決める、LC(腹腔鏡下の卵巣腫瘍核出）について随時追加中。