TCRは特殊技術だと思っていませんか？
実は他の手術と全く同じことをしていると聞いたらびっくりしませんか？
抽象化すれば、やっていることは他の手術と同じ。安全マージンを取りながら、剥離し、切るだけなんです。
大丈夫です！
技術認定73/80で合格した私の秘伝のコツを全てお伝えします
（お一人の審査員からはありがたいことに文句なしの満点とのコメントをいただきました。）
前回はMPCについての説明及び、剥離部位、剥離の方向について解説しました。原理はLMと同じだが、子宮穿孔を避けるためリング状に剥離をするという話でした。
今回は削り方になります。
簡単でしょ、削るだけなんて
と思いませんでした？
実は削り方にも”正しい削り方”が存在します。
ここを間違えると、子宮穿孔につながったり、筋腫を全て取りきれずに中断といった我々ドクターにとっても、患者さんにとって最悪の終わり方になります。
知りたくないですか？？知りたいですよねっっ？？よね？？
どこにも載っていないここだけの秘密のコツ、伝授いたします！お見逃しなく。
TCRの概要と”めくる、削る、引っ張る”
再度、復習です！模式図はこちらになります。子宮に線維腫である筋腫核があります！
これを核出することが子宮鏡下子宮筋腫核出術になります
そしてTCRの手順は以下に集約されるという話をしました。この順番はかなり大切なので覚えておいてください。
TCRの順番
1めくる（剥離）
2削る（回収）
3引っ張るあるいは収縮させる（テンションをかける）
核出が終わるまで1に戻る。ただし穿孔させない。
目次
STEP2.削る（回収）
剥離後の状態
前回の”剥離する”を終えて以下のようにリング状に剥離面が残っています。
削る（回収）目的
削る目的は、腫瘍の回収のほか、視野とワーキングスペースの確保、ひいては子宮穿孔の回避になります。
剥離をしていくと、だんだん筋腫核が子宮腔内に突出してくるので、だんだんと視野とワーキングスペースが少なくなってきます。
結果、無理な角度での剥離となり、子宮穿孔につながるわけです。
具体的な削り方
目標となるイメージ
手術では終わりの像がきっちりイメージできていないと、上手にできません。
具体的なイメージの大切さに関しては、こちらが参考になると思います。読者数がほぼいない、初期の頃に書いた記事ですが、手術の本質に迫るものだと自負しています。
結局は自分のイメージ。ゴールイメージがないのに適当に触るようでは、
卵焼きを作ろうとしてぐちゃぐちゃのスクランブルエッグを作ってしまったような状況になります。
それが人の体で起きると思うと恐怖ですよね。
では、早速STEP2.削るの最終イメージを見ていきましょう！こちらとなります！！
着目してほしい部分はたった2点
・手前の剥離層が残っている
・筋腫がUの字に凹んでいる
これらについて詳しく解説していきます。
手前の剥離層を残こす
筋腫を削る目的はなんだったでしょうか？
そう、視野ワーキングスペースの確保と子宮穿孔の回避になります。
では、ただ削るだけでいいのでしょうか。
もちろんダメです。次のステップにつながるように削らないようでは、うまく行きません。
料理の時に、先に材料を全て出して、次の動きを確認してから行うと効率よく上手にできますよね。何事も計画が必要です。
図の左側を見てください。
そうです、あえて剥離部分を残しています。TCRのステップを見直すと、
TCRの順番
1めくる（剥離）
2削る（回収）
3引っ張るあるいは収縮させる（テンションをかける）
核出が終わるまで1に戻る。ただし穿孔させない。
一番下の部分を見てください。核出が終わるまで3STEPを繰り返すことになります。
剥離部分を残しておくことで、次のターンのSTEP1.めくる（剥離）がかなりやりやすくなります。
残しておかないと、再度剥離層を見つける必要が出てきます。さらに言うと後からの方が剥離層を見つけることが難しくなっています。だから正しい剥離層は残しておく意識が必要です。
これって結局、他の手術と同じですよね。LCで卵巣切開を広げる時、少し剥離層を残して切るようにしていませんか？
繰り返しになりますが、TCRも他の手術と原則は同じです。剥離面が残るように切開します。
そのために、必要な技術があります。それは、筋腫の細断時に、切りきる前に剥離面が残るように動かす必要があります。
図の切開終了部に注目してください。
矢印のようにUの字を描いて切開していくと
しっかりと左の剥離面が残っていますね！
では真っ直ぐ切ってしまうとどうなるでしょうか
剥離面が狭くなりましたね。
これを続けると、剥離した部分がどんどん少なくなり、次のSTEPの時に剥離面がなくて困ってしまいます。そして、無理に進めることで子宮穿孔につながるわけです。
個人的な感覚としては切り切る直前に、電極を筋腫から離すような感覚です。
実際の画像
真ん中を窪ませて（Uの字）、端（剥離面）をのこすのです。
筋腫をUの字に凹ませる
Uの字に凹ませる目的はなんでしょうか？
もちろん先ほどの剥離面を残すために結果的にUの字に近づくわけですが、真ん中を窪ませる重要な意味が他にもあります。
これは3STEPの3つ目につながります
TCRの順番
1めくる（剥離）
2削る（回収）
3引っ張るあるいは収縮させる（テンションをかける）
核出が終わるまで1に戻る。ただし穿孔させない。
解説は次回にSTEP3の記事に譲りますが、真ん中を窪ませるのはかなり重要なコツになりますので覚えておいてください。
削るステップの図
模式図
Uの字に削る。真ん中を凹ませ、手前の剥離面を残す
これを繰り返す
完成像がこれ！つぎのターンの剥離につながるように剥離面が残り、STEP3のテンションをかけるにつながるように窪ませる！
実際の画像
では実際の手術の画像も最後確認してみましょう。
付着部位が画面10時方向なので、反対側の4〜5時方向から削り始めます。
Uの字になるように削っていきます。削ったものは毎回回収するようにします。
右下にワーキングスペースができていますね。そして、左上になるべく剥離部位が残るようにしています
この記事の超要約（3行＋要点）
- 「めくる→削る→引っ張る（収縮）」の3ステップを、安全マージンを守って“何度も小さく”回す。
- 削るときはU字に凹ませて中央を落とし、手前の剥離面を意図的に残す。
- 目的は視野とワーキングスペースの確保と子宮穿孔リスクの低減。無理な角度の剥離はしない。
要点チェック
- 付着側の反対から削り始めるとワーキングスペースを作りやすい
- 真っすぐ切るより、切り切る直前に電極をわずかに離しながらU字を描くと剥離面が残る
- “削ったらこまめに回収”で視界を常にクリアに
- 次ターンのSTEP1（めくる）に備え、剥離層を残す設計で削る
ミニテスト（回答・解説つき）
Q1．最も不適切なのはどれ？
A. 削りで中央をU字に凹ませ、手前の剥離面を残す
B. 付着側の反対側から削り始め、ワーキングスペースを作る
C. 視野が悪化し始めたら削片をこまめに回収する
D. 剥離面は後で作り直せるので、早めに消しておく
正解：D
解説： 次ターンの「めくる」を容易にするため剥離面は残すのが原則。消すと再発見が難しくなり穿孔リスクも上がる。
Q2．削りの電極操作として最適なのはどれ？
A. 一筆書きで真っすぐ切り切る
B. 切り切る直前に電極をわずかに筋腫から離しつつU字を描く
C. 切離完了まで電極を押し付け続ける
D. 剥離面側から中央へ直線的に押し込む
正解：B
解説： U字で離し気味に仕上げると手前の剥離面が温存でき、次ターンの「めくる」が安定。真っすぐは剥離面を痩せさせる。
Q3．TCRの運用として最も適切なのはどれ？
A. めくる→引っ張る→削るの固定順で、大きく一回転のみ
B. めくる→削る→引っ張る（収縮）を穿孔させない範囲で小刻みに反復
C. 削りを最初に完了させ、その後に一度だけ大きくめくる
D. 引っ張る（収縮）は視野確保に寄与しないため省略
正解：B
解説： 本記事の骨子。三段階を安全マージン内で小さく回すことで、視野・スペース確保と穿孔回避を両立し、核出を前進させる。